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Hallo zusammen. Seit nunmehr 3 Jahre kämpfe ich um eine mammareduktion bds. Bisher wurde immer abgelehnt weil ich nicht so abnehmen kann wie die es wollen :shock: Naja habe sämtliche Gutachten von sämtlichen Ärzten. Und es liegt alles beim Anwalt. Jetzt meine eigentliche Frage. Stand genau deswegen schonmal jemand vor Gericht und hat sogar gewonnen? Am 20.1 tagt der widerspruchausschuss und mein Anwalt schrieb das wir dann wohl vor dem sozialgericht klagen werden... wäre lieb um antworten.
Danke schonmal
?‼️
kurze Meldung :)
am 13.2 ist die OP :O
Die erste BV , wobei mir einiges an Gewebe entfernt werden musste , da Veränderungen stattgefunden haben , welche man vor 20 Jahren noch nicht so exakt bestimmen konnte wie heute , dann die zweite , wo Sojaimplantate zurück gerufen wurden , die dritte weiß ich nicht so genau , da mein damaliger PC ein zu kleines Implantat in die rechte Seite eingesetzt hatte , die vierte , da es eine Rückrufaktion wegen PIP - Implantaten gab , welche bei mir verwendet wurden und auch komplett ausgelaufen waren , die fünfte weiß ich auch nicht so genau , da die Implantate fälschlicher Weise auf den Brustmuskel gelegt wurden und auch unpassende Implantate für mich verwendet wurden , die sechste , weil das Implantat in der rechten Seite nicht richtig lag und ein starkes Rippling zu sehen war , welches auch Schmerzen verursachte und letztendlich die siebte , weil mein Hautmantel inzwischen so dünn geworden war , dass er verdickt werden musste ! Ich selber habe nie einen Cent aus eigener Tasche bezahlen müssen , außer die üblichen Gebühren für den Krankenhausaufenthalt ! Sag bitte mal Bescheid , wenn du weißt , wann dein OP Termin ist ;-)
Danke :) ich stehe noch unter schock :D
zu krass um es plötzlich zu glauben... davon ab das ich nie Pech am Freitag den 13. hatte ist dies jetzt wirklich mein Glückstag :)
welche ops haben sie dir bezahlt???
Das freut mich sehr für dich !!! Da passt der Spruch : Wer kämpft, kann verlieren. Wer nicht kämpft, hat schon verloren. Es ist manchmal echt hart , aber auch ich bin bei der AOK und rechne der Krankenkasse sehr hoch an , dass sie meine bisherigen 7 OP`s übernommen hat :-) ! Ab heute kannst du sagen : Freitag der 13. ist ein Glückstag ;-))
LG von Susanne
einmal kurz Bericht Erstattung von heute
Da komm ich nach Hause sehe das n Anruf auf dem Telefon ist... schau nach der Nummer sehe die AOK War es... rufe zurück und dann kam die Aussage " Ich habe gute Nachrichten "
Ich habe die Genehmigung... der Brief geht jetzt zu meinem Anwalt und dann bekomm ich ihn und kann endlich nen Termin machen :)
Am Ende fehlte ihr die Kraft dazu , weil sie sich beim medizinischen Dienst regelrecht gedemütigt fühlte und zu allem Übel erkrankte in der Zwischenzeit noch ihre eigene Tochter an Brustkrebs und ihr Mann an Bauchspeicheldrüsenkrebs , so dass sie für sich aufgegeben hat und erst einmal versucht , damit zu leben :-(. Sie trägt teilweise wieder ihre Prothesen wie vor der Brust - OP :-((
auch über Anwalt nicht?
ich habs jahrelang auch allein gemacht bis meine Mutter mich in den allerwertesten getreten hat das ich zum Anwalt soll :/
Leider nein und das ist jetzt fast 5 Jahre her ?‼️
Sie sollten Ihren Rechtsanwalt auf die Vorschrift des § 13 III a SGB V hinweisen. Stichwort: Genehmigungsfiktion. Dann interessieren die Ergebnisse des MDK nicht mehr. Überhaupt ist dann auch die Frage irrelevant, ob eine Indikation vorliegt und sie zuvor alle konservativen Maßnahmen ergriffen haben. Dann kann alles sehr schnell gehen.
Abgesehen davon hätte ich mit Rücksicht auf die lange Dauer des Verfahrens schon längst eine Untätigkeitsklage erhoben. Die KK hat binnen 3 Monaten über einen Widerspruch zu entscheiden.
Mit freundlichen Grüßen
Christian Schäfer
Danke dir :)
ich hoffe auch aber irgendwie verliert man nach 3 Jahren die Hoffnungen... mit deiner Freundin ist ja echt der Wahnsinn... aber da sieht man mal selbst da schalten die KK's ihren Kopf nicht ein :O hat sie denn die op bekommen noch???
Dann hoffe ich für dich , dass du endlich mal die Zusage bekommst ‼️Es ist echt manchmal ein Trauerspiel , wie lange man kämpfen muss und so etwas habe ich sogar bei einer sehr guten Freundin von mir miterlebt und das , obwohl sie Brustkrebs hatte und diese nach einer Mißglückten Diep - OP + viel zu früh erfolgtes Lipofilling entstellt ist und schreckliche Schmerzen hat ?‼Es ist oftmals unglaublich ??‼️
☺️‼️
Hallo Susanne
aktuell die Größe weiß ich gerade nicjt da sie weiter gewachsen sind aber das letzte mal War ich bei 95H-I. bin 159 cm groß und wiege 85 kg... zuviel ist es schon aber hab auch schon alles versucht bis mein Arzt mir endlich sagte woran es liegt jetzt sieht es das mdk auch ein
Wann genau mit den Daten weiß ich aus dem Kopf leider nicbt und meine Papiere hat im Moment alles mein Anwalt :/ habe aber mehrfach eingereicht dann fehlte dies noch und dann das... War 4 mal beim mdk und hab 6 Ablehnungen bekommen... zum Schluss hieß es ich sollte nur den Bericht vom Dermatologen rein bringen und dann sieht sie darüber hinweg das ich nicht abnehmen kann... und schwupps schrieb mein Anwalt mir das alles jetzt beim widerspruchausschuss liegt
Hallo elak ,
darf ich mal fragen , was du zur Zeit für eine BH - Größe hast ? Auf deinem Profilbild sieht es gar nicht so riesig aus und da du schreibst , dass die Kasse dir vorgibt , abzunehmen ... du siehst auf dem Foto auch nicht übergewichtig aus ?⁉️
LG von Susanne
Wann haben Sie denn den Antrag gestellt? Wann ist dieser bei der KK eingegangen? Sind Sie über die Einschaltung des MDK informiert worden? Wann erging der ablehnende Bescheid?
Viele Grüße
Christian Schäfer
Also Maßnahmen habe ich in Sinne von physio und laufend rehasport schon gemacht.
leider hat die KK und das MDK immer genau vor Ablauf der Frist reagiert und seit gewisser Zeit liegt wohl alles beim widerspruchausschuss und die entscheiden wohl am 20.1
hier ein Auszug aus dem Urteil des LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 29.01.2009 - L 10 KR 68/06:
Rechtsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Krankenhausbehandlung ist § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 in Verbindung mit § 39 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach § SGB_V § 27 Abs. SGB_V § 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V eine Krankheit voraus. Damit wird ein regelwidriger, vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, welcher der ärztlichen Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zu; die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - hat diese Grundvoraussetzungen für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, 13.7.2004 - BSG Aktenzeichen B1KR1104 B 1 KR 11/04 - SozR 4-2500 § 13 Nr. SOZR 4-2500 § 4; BSG, 19.10.2004 - BSG Aktenzeichen B1KR904R B 1 KR 9/04 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. SOZR 4-2500 § 3; zuletzt BSG, 28.2.2008 - BSG Aktenzeichen B1KR1907R B 1 KR 19/07 R - JURIS).
Bevor die Beeinträchtigung in den Körperfunktionen festgestellt wird, muss der Betroffene sämtlich Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft haben. Und die Liste, die die Gerichte aufgestellt haben, ist lang.
Haben Sie geprüft, ob die KK die Frist eingehalten hat?
Christian Schäfer
Fachanwalt für Arbeitsrecht
Fachanwalt für Sozialrecht
Was bedeutet Indikation?
also in den gynäkologischen berichten steht drin das die brust immer weiter wächst und ich starke brust schmerzen habe und sie empfehlen diese op dringend
orthopädischer Bericht : um spätere Schäden zu vermeiden empfehlen wir eine mammareduktion bds
plastische Chirurgen empfehlen diese op auch
hautarzt hat alles ausführlich geschrieben die Fachbegriffe kenne ich so jetzt natürlich nicht... aber es steht so in etwa drin das ich diese Entzündungen zwischen und unter der brust mit salbe nicht weg bekomme & sobald diese aufplatzen es extrem riecht. eine mammareduktion sollte dringend stadt finden...
Den Ausführungen von Herrn Prof. Dr. Bruck kann ich mir nur anschließen. Die medizinische Indikation muss vorliegen, ansonsten wird der Widerspruchsausschuss negativ entscheiden.
Da die medizinische Indikation in den wenigsten Fällen vorliegt, ist es viel erfolgsversprechender zu prüfen, ob eine Genehmigungsfiktion nach § 13 IIIa SGB V eingetreten ist. Die Krankenkasse hat binnen 3 Wochen und bei Einschalten des MDK binnen 5 Wochen über einen Antrag zu entscheiden. Überschreitet sie diese Frist, so gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Die Krankenkassen wehren sich mit Händen und Füßen gegen diese Genehmigungsfiktion, am Ende des Tages aber zumeist ohne Erfolg.
Mit freundlichen Grüßen
Christian Schäfer
Vielen dank auch hier für die Antwort.
also es ist schon so das ich Wie gesagt sämtliche Berichte habe von sämtlichen Ärzten und laut letzten plastischen Chirurg müssen schon 500-600 ( wenn nicht noch mehr ) Gramm weg pro Seite. einschnürungen habe ich und dauerhafte starke Entzündungen an der brust die wir mit keiner Salbe behandeln konnten.
In den letzten Jahren sind die einschlägigen Prozesse vor allem wegen der entsprechenden ärztlichen Gutachten von Plastischen Chirurgen gewonnen worden, die eine medizinische Indikation mit entsprechenden Befunden belegen können.
Das war meist ein Reduktions(!)gewicht von über 500 g pro Seite, chronische Ekzeme in der Unterbrustfalte und Einschnürungen vom BH an der Schulter. Rückenschmerzen helfen meist nicht zum gewünschten Erfolg. Einige der Urteile können Sie bei mir abfragen.
Viel Erfolg!
Danke erstmal für diese schnelle Antwort. Meine Aussichten sehen also nicht ganz so rosig aus. Muss aber dazu sagen das ich wirklich von sämtlichen Ärzten Gutachten habe. Sogar von 3 plastischen Chirurgen. Zuletzt War die Anforderung vom MDK das ich einen Bericht vom hautarzt brauche der widerlegt das meine Entzündungen durch salben nicht weg gehen im Gegenteil je mehr die brust wächst desto schlimmer werden die Entzündungen. Habe alles eingereicht wo es hieß das wenn es sich um eine hautärtliche Indikation handelt ich die op genehmigt bekäme. Dementsprechend hat es mich und meinen Anwalt wirklich geschockt als es hieß es liegt alles beim widerspruchausschuss
Dr. med. Sixtus Allert
· 3.01.2017
Wir operieren viele Brustverkleinerungen als Kassenleistung und schreiben ebenso viele Kostenübernahmeanträge für die Kassen / Gutachten für Kostenübernahmestreitigkeiten bei Gericht. Wenn im Vorfeld der Beantragung bisher alles abgelehnt wurde, wird auch der Widerspruchsausschuss ablehnen. Der dann noch offene Weg zur Klage beim Sozialgericht wird einige Jahre brauchen. Dabei wird das Gericht ein Gutachten anfordern. Ihr Anwalt sollte sich vorab über ausgewiesenen Brustoperateure informieren, die diese Aufgabe dann übernehmen sollten.
Einige der von uns begleiteten Verfahren sind gewonnen worden - was vor allem an den entsprechenden Gutachten lag (für die allerdings auch ein entsprechender Befund vorliegen muss).
Beste Grüße
Dr Sixtus Allert
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