Ablehnung der Rektusdiastase-Op durch GKV

Question

Hallo, ich habe durch 3 Schwangerschaften folgende Probleme: 

Diagnose: ausgeprägte cutis laxa abdominis, Rektusdiastase, Nabelhernie

Therapieempfehlung: operative Bauchdeckenstraffung mit Korrektur der Rektusdiastase / Nabelhernie

Gutachten MDK:
- Nabelhernie (Ubilicalhernie) wird ambulant übernommen = Krankheit nach SGB V
- Rektusdiastase und Bauchdeckenstraffung sind keine Krankheiten nach SGB V

Soweit der Sachstand in Kurzform. Ich bin erst mal in den Widerspruch bei der GKV gegangen. Nun suche ich nach schlagkräftigen Argumenten, weshalb es sich zumindest bei der Rektusdiastase eben doch um eine Krankheit im Sinne des SGB V handelt. Erhofft hatte ich mir eigentlich, und der behandelnde Arzt war da guter Dinge, dass die Nabelhernie zusammen mit der Rektusdiastase stationär von der GKV übernommen wird. Dass die Bauchdeckenstraffung als schönheitschirurgischer Eingriff gewürdigt wird, war anzunehmen. Diesen wollte ich im Anschluss an die erhoffte Kassenleistung auf eigene Kosten gleich mitmachen lassen. 

Der Arzt sieht sich hier nicht in der Lage, mich weiter zu unterstützen, weil er der Meinung ist, alles dazu im Befund festgehalten zu haben. Nach meinem Dafürhalten ist jedoch so gut wie keine Begründung für eine Notwendigkeit der Reaktusdiastase / Bauchdeckenstraffung darin enthalten. 

Fragen:
Welche Komplikationen können durch eine Rektusdiastase / ausbleibende Bauchdeckenstraffung auftreten? 
Macht es Sinn, sich von einem Medizinrechtler beraten zu lassen?   

Für Antworten wäre ich Ihnen sehr dankbar.
Mit freundlichem Gruß

Dr. med. Gunther Arco · Accepted Answer

Liebe CoFiMa!

Das mit der Kostenübernahme ist leider eine recht schwierige Angelegenheit. Ich kann Ihnen nur raten, nichts unversucht zu lassen! Wenn die Kasse die Übernahme jedoch schon einmal abgelehnt hat, ist es leider äußerst unwahrscheinlich, dass sie sich doch noch umentscheiden. Versuchen Sie es dennoch, eventuell durch Gutachten eines anderen Chirurgen, der viel Erfahrung damit hat. Die Beratung durch eine rechtskundige Person ist manchmal auch sinnvoll.

Alles Liebe und viel Erfolg,
Ihr Dr. Arco

Besuchen Sie uns unter: Grazer Klinik für Aesthetische Chirurgie

Dr. med. Mehmet Atila · Answer

Sie können vor das Sozialgericht ziehen und dort einen unabhängigen Gutachter (Plastischer Chirurg) verlangen. Wenn Sie verlieren müssen Sie wahrscheinlich  die Kosten tragen.

Herzliche Grüße 

Dr. M. Atila 
Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie 
Medical Inn

Dr. med. Friedemann Ruß · Answer

Die Diagnose einer Rektusdiastase wird in aller Regel nicht als Krankheit im engeren Sinne eingestuft. Daher lehnen die MDKs regelmäßig die Empfehlung der Kostenübernahme ab. Die Kombination mit einer Nabelhernie hilft da auch nicht weiter, denn diese kann ambulant versorgt werden.
Nach all den vielen Kostenübernahmeanträgen, die ich zu dieser Diagnose aufgestellt habe sehe ich da für Sie leider keine großen Chancen argumentativ eine Kostenübernahme für die Faszienplikatur unter stationären Kautelen zu erwirken. Vielleicht ist ja das Glück auf Ihrer Seite?!

Mit freundlichen
Dr. med. Friedemann Ruß

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