Selbstkosten bei OP von tubulärer Brust

Question

Hallo,
Ich habe eine tubuläre brust und möchte diese nun operieren lassen. Ich war bereits bei einigen Ärzten, allerdings wirkte vieles für mich kurios. 
Nun möchte ich zunächst einen Antrag Aug Kostenübernahme bei der Krankenkassen einreichen. Allerdings bekam ich heute von meinem PC die Information, dass bei einer Übernahme der Kasse, ein Selbstkostenanteil von min. Der Hälfte der op kosten.
Meine Frage nun, ist das normal? Es wird meine erste op und die Anmeldung des PC(sie meint sie weiß nicht was auf dem Kostenvoranschlag steht als auch die krankenkasse konnten mir hierzu nicht weiterhelfen.

Dr. Christian Kerpen · Accepted Answer

Hallo Maria, die Rekonstruktion einer angeborenen Fehlbildung, und dazu gehört auch eine ausgeprägte tubuläre Dysplasie der weiblichen Brust, ist eine Leistungspflicht der Krankenkassen. Wenn sie gesetzlich versichert sind, dann benötigen Sie einen plastischen Chirurgen mit einer Kassenzulassung oder eine entsprechende Abteilung in einem Krankenhaus. Es wird dann für sie ein Attest mit dem Behandlungskonzept erstellt und bei ihrer Kasse eingereicht. Bei einer Kostenübernahme erfolgt dann die OP, die Abrechnung nach DRG und sie müssen nichts dazubezahlen. Allerdings können sie ihren Operateur dann nicht selbst auswählen. 
Wenn sie privat versichert sind können sie überall hingehen und der Ablauf bleibt gleich allerdings ist es sinnvoll auch noch einen Kostenvoranschlag mit einzureichen um späteren Ärger zu vermeiden.
Für Rückfragen, auch bezüglich geeigneter Krankenhäuser, stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

Beste Grüße aus Hamburg

Ch.Kerpen

Dr. med. Joachim Graf von Finckenstein · Answer

Hallo

Dr. Panzer hat die Problematik bestens erklärt. Wir haben eine stationäre Abteilung für DRG Abrechnungen, so dass wir ihr Krankheitsbild stationär abrechnen könnten, wenn Sie eine Kassenzusage bekämen.
mfg

Dr von Finckenstein,
Starnberg.

Praxis Dr. Edelmann · Answer

Den Ausführungen bzw. Erklärungen des Kollegen Dr. Kerpen ist Nichts hinzuzufügen, Maria. 

Beste Grüße aus Frankfurt,

Dr. med. Paul J. Edelmann.

Dr. med. Klaus Ueberreiter und Dr. med. Ursula Tanzella · Answer

Noch einige Anmerkungen:
1. In Berlin/ Brandenburg gibt es wenig Chancen auf Kostenübernahme. Versuchen Sie es, aber seien Sie nicht zu sehr enttäuscht bei einer Ablehnung.
2. Ziehen Sie bei der Korrektur die Variante mit Eigenfett in Erwägung - die Ergebnisse sind natürlicher und verursachen weniger Komplikationen. 
3. Die anderen Fragen hat Dr. Panzer sehr ausführlich beantwortet.
Viele grüße,
Dr. Klaus Ueberreiter

Dr. med. Sixtus Allert · Answer

Hallo,
tubuläre Brüste gelten als angeborene Fehlbildungen. Allerdings nicht immer in den Augen der Kassen. Hierüber entscheiden Ärzte des MdK, die allerdings zumeist nicht mit allergrößtem Fachwissen in der Plastischen Chirurgie belastet sind und dem Sparauftrag der Kassen dienen.
Dennoch: Wenn eine wertige tubuläre Brust vorliegt, stellt ein Plastischer Chirurg mit Kassenzulassung einen entsprechen Kostenübernahmeantrag. Die Kassen lassen dies von deren MdK prüfen (erste Absage meist nur durch Sachbearbeiter - dann direkt Widerspruch einlegen). Manchmal übernehmen die Kassen z.B nur die OP einer Seite, nur eine Straffung, keinen Aufbau usw. Dann kommen evtl auf Sie zusätzliche Kosten zu, wenn der gesamte vorgesehene Behandlungsplan  realisiert werden soll.
Beste Grüße
Dr Sixtus Allert

Dr. med. Friedemann Ruß · Answer

Hallo Maria,
die Kostenübernahme der Korrektur einer tubulären Brust wird nach einem höchstrichterlichen Urteil des Bundessozialgerichts wahrscheinlich abgelehnt werden. Hierzu verweise ich gerne auf eine Ausführung die Sie auf der Homepage der DGPRAEC finden:

"Berlin – Das Bundessozialgericht (BSG) hat eine höchstrichterliche Entscheidung zu der Therapie von angeborenen Brustfehlbildungen vorgelegt (B 1 KR 35/15 R). Bislang wurden etwa kaum vorhandene Brüste in aller Regel als medizinische Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung korrigiert. Das BSG-Urteil bestätigte nun aber die Ansicht der Versicherung, dass die Fehlbildungen ein ästhetisches Problem seien – zum Nachteil der Betroffenen.

Im vorliegenden Fall hatte eine junge Frau mit einer genetischen Erkrankung, die zu einem vollständigen Fehlen der Brust geführt hat, den Brustaufbau durch Silikonimplantat beantragt. Da sie über kein Drüsengewebe verfügte, war ihre Stillfähigkeit beeinträchtigt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hatte eine Kostenübernahme abgelehnt, da er eine rein „kosmetische Indikation“ sah. Die Patientin klagte daraufhin vor dem Sozialgericht und erhielt Recht. Das Gericht sah nachvollziehbar eine schwere Beeinträchtigung durch das vollständige Fehlen des geschlechtstypischen Erscheinungsbildes einer Frau und somit eine behandlungsbedürftige Erkrankung.

Die Krankenversicherung ging hierauf allerdings in Revision und erhielt Recht. In der Begründung wurde darauf verwiesen, dass die fehlende Brustanlage zwar eine Krankheit darstelle – die eigentliche körperliche Funktionsfähigkeit (das Stillvermögen) durch ein Silikonimplantat jedoch nicht wiederhergestellt werden könne. Zudem erschien das Ausmaß der Entstellung den Richtern nicht ausreichend. Hierfür müsse diese schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar sein und regelmäßig zu einer Fixierung des Interesses führen, Neugier oder Betroffenheit auslösen. Zum Vergleich wurde ein zusätzlicher sechster Finger an der Hand angeführt, der nach Meinung der Richter ebenfalls diesen Anspruch nicht erfülle.

Bereits das Beispiel mit dem sechsten Finger geht an der Thematik offensichtlich vorbei. Wir halten die hier getroffene Entscheidung des Bundessozialgerichts für sachlich nicht zutreffend und für den bisher geübten Alltag in der Behandlung von Patientinnen mit Brustfehlbildungen für ausgesprochen problematisch. Wenn sich die Kostenträger auf dieses Urteil stützen sollten, würde wahrscheinlich einer Reihe von Patientinnen mit einem nachvollziehbaren Leidensdruck Leistungen der gesetzlichen Versicherung vorenthalten werden. Hier sei darauf hingewiesen, dass, unabhängig von allgemeinen Urteilen, laut Sozialgesetzbuch V noch immer durch Einzelfallentscheidung versucht werden muss, zu einer sachlichen, individuellen Bewertung zu gelangen.

Ohne Frage ist im plastisch-chirurgischen Alltag eine Vielzahl der brustformverändernden Eingriffe ästhetisch motiviert und wird von Plastischen Chirurgen, die sich an den Ehrenkodex der DGPRÄC halten, auch nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt. Es gibt jedoch unzweifelhaft seltene Indikationen, die medizinisch notwendig, sinnvoll und zweckmäßig sind. Dazu gehört aus unserer Sicht das vollständige Fehlen der Brustanlage oder eine anlagebedingte signifikante Fehlbildung. Dieses ist auch nach bisheriger Auffassung des MDK, die sich in der üblichen Begutachtungspraxis spiegelt, sowie nach ärztlicher Expertenmeinung eine Krankheit im Sinne des Gesetzes, weil hier der Sachverhalt der „krankheitswertigen Entstellung“ erfüllt ist. Grundsätzlich liegt eine Entstellung vor, wenn die äußere Gesamterscheinung in unästhetischer Weise verunstaltet wird [1].

Diese „krankheitswertige Entstellung“ wurde in vorangegangenen Urteilen (BSG, Urteile vom 10.02.1993 - 1 RK 14/92, vom 20.06.2005 - B 1 KR 28/04 B und vom 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R) als eine „mit alltagsüblicher Kleidung nicht kaschierbare“ Entstellung definiert, welche „die Aufmerksamkeit unbeteiligter Dritter“ auf den Betroffenen lenkt, so dass er „zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist“.

Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist

Die daraus resultierende verletzende, ungewollte Aufmerksamkeit macht nach dieser Auffassung den überwiegenden Krankheitswert aus. Bei einer komplett fehlenden Brust muss von diesem Zustand ausgegangen werden, da diese in alltagsüblicher Kleidung immer auffällt, insbesondere in den Sommermonaten. Da die Brustanlage völlig fehlt, hätte auch ein BH wenig Halt und schlechten Sitz, so dass hier – im Gegensatz zu einer nur zu kleinen Brust – auch nicht das Kaschieren mit einer Epithese empfohlen werden kann.

In seiner Urteilsbegründung widerspricht das BSG seiner bisherigen jahrelangen konsistenten Rechtsauslegung, indem es im vorliegenden Fall nicht von einer krankheitswertigen Entstellung ausgeht. Zudem weist der Hinweis auf die fehlende Stillfähigkeit als einzig relevanten Krankheitswert auf ein antiquiertes Frauenbild hin. Man kann nur an die Betroffenen appellieren, dass sie im Einzelfall ihren Anspruch auf medizinische Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung weiterhin geltend machen, und ihnen unsere Unterstützung bei der medizinischen Begründung zusichern. "

Eine "Zuzahlung" ist absolut unüblich und juristisch auch kaum abzusichern.

Mit freundlichen Grüßen
Dr. med. Friedemann Ruß

Privatklinik Schloßstrasse · Answer

Guten Morgen Maria,
die Sache ist eigentlich relativ einfach.
Die Kasse übernimmt nur Kosten für medizinisch notwendige Therapien.
Also ist der erste Schritt sich selbst die Frage zu stellen:
Ist die Operation wirklich notwendig? Psychische Beschwerden zählen nicht.

Wenn es also wirklich einen handfesten Grund geben sollte, dass die tubuläre Brust wirklich operiert werden muss, dann muss die Kasse die Kosten dafür übernehmen, allerdings nur in Krankenhäusern mit welchen ein Vertrag nach dem Sozialgesetzbuch besteht.
(Alternativ ambulant bei Operateuren mit Kassenzulassung. Ambulant ist aber meist nicht vertretbar... Somit fällt dies aus. Bei der Vergütung von vermuteten 400€ wird sich auch niemand finden.)

Bleibt stationär in einem Vertragskrankenhaus. Die Vergütung ist gesetzlich geregelt nach dem Fallpauschalengesetz und für Privat und GKV gleich.

Dafür braucht es auch keines Kostenvoranschlags. Wahlmöglichkeit besteht nur zwischen den einzelnen zugelassenen Krankenhäusern.

Besteht also keine medizinische Indikation, oder möchte man bei dem PC seines Vertrauens muss man selber zahlen. Einige Kassen gewähren auch Antrag im Rahmen einer Einzelfallentscheidung einen kleinen Zuschuss. Dafür braucht es aber eines mutigen Sachbearbeiters. Somit meist Hoffnungslos.

Viel Glück trotzdem

Dr.med. Daniel Panzer
Privatklinik Schloßstrasse.

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